为深入开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，充分发挥群众监督作用，现向社会各界和广大群众征集医保基金管理使用突出问题线索。
一、举报内容
（一）定点医疗机构
一是通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导无住院需求的参保人虚假住院骗保。
二是通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢介绍病人虚假住院骗保。
三是与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。
四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。
五是雇佣无资质人员冒用他人名义开展诊疗活动骗保。
六是伪造篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料和临床检验检查报告骗保。
七是通过编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等方式，虚构诊疗服务项目骗保。
八是通过伪造编造医嘱、处方，篡改药品进销存记录，虚假开具药品耗材等骗保。
九是将自费整形美容类项目串换为医保目录内项目收费骗保。
十是重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗、串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。
十一是未严格执行实名制就医管理，造成医保基金重大损失。
十二是其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。
（二）定点零售药店
一是通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗保。
二是与医药企业勾结伪造药品处方骗保。
三是通过互联网医院平台，借助人工智能自动生成虚假处方骗保。
四是聚敛参保人医保凭证，通过空刷套刷等方式骗保。
五是将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗保。
六是组织本单位员工空刷套刷医保卡骗保。
七是组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗保。
八是诱导或协助参保人购药后进行倒卖“回流药”骗保。
九是通过非法渠道采购“回流药”进行二次销售。
十是诱导或协助他人冒名购药、超量购药。
十一是未严格执行实名制就医管理，造成医保基金重大损失。
十二是其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。
（三）承担医保业务商业保险公司
一是医保目录审核错误，业务审核流程执行不到位，造成医保基金损失。
二是将不属于医保基金支付范围的费用纳入医保基金结算，造成医保基金损失。
三是内外勾结、重复报销、虚假结算骗取医保基金。
四是通过伪造虚假住院病历、冒用参保人身份等方式，骗取医保基金。
五是其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金问题。
（四）职业骗保人
一是“黑中介”拉拢、诱导参保人员虚假住院骗保。
二是药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖“回流药”骗保。
三是组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。
四是组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗保。
五是协助非参保人骗取医保待遇资格。
六是其他欺诈骗保和违法违规使用医保基金行为。
（五）其他参保人员
一是明确有第三方责任人，仍通过医保报销医疗费用。
二是通过伪造票据等材料，重复报销医疗费用。
三是冒用他人医保凭证就医购药或将本人医保凭证转借他人使用。
（六）医疗保障经办机构
一是在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇造成医保基金损失。
二是在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病待遇认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序和时限办理，造成医保基金损失。
三是在医保定点资格准入认定中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围，造成医保基金损失。
四是履行经办机构审查检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题，造成医保基金损失。
五是在医保资金结算清算、资金拨付等工作中审核不严，造成医保基金损失。
六是对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构，不依法依规处理，造成医保基金损失。
七是医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，造成医保基金损失。
八是其他欺诈骗保和造成医保基金损失行为。
二、举报奖励
根据《济源产城融合示范区医疗保障局 济源产城融合示范区财政金融局关于印发〈济源产城融合示范区违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（济管医保〔2023〕1号）文件规定，举报线索经查证属实的，对举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励。
三、举报须知
（一）举报投诉内容应与医疗保障基金管理使用相关；
（二）举报人反应问题应当真实具体；
（三）举报人可以实名举报或者匿名举报，实名举报应提供本人真实身份信息和真实有效的联系方式，如实提供举报事项详细情况和已掌握的相关证据材料，积极配合调查核实；
（四）对恶意举报、诬告陷害他人的，将依法追究法律责任；对举报人实施打击报复的，将会同有关部门坚决依法严惩。
四、举报方式
接访地址：第二行政区6号楼3楼6312室
举报电话：0391-6639856 6635656
举报邮箱：jydjqzpb@163.com
邮寄地址：第二行政区6号楼3楼6312室
欢迎社会各界和广大群众如实反映问题，积极提供线索，我们将对举报人和举报内容严格保密，依法保护举报人的合法权益。
济源示范区医疗保障局
2025年4月14日
来源/济源示范区医疗保障局
